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肝硬化是什么？
什么病？
肝硬化不是一种独立的疾病，它是慢性肝炎的终结，由于各种原因没有愈合，在经过很长一段时间后，肝病变通常被认为是不可逆的（不恢复）。 也就是说，肝硬化，坏死和炎症的扩张性肝细胞，由于各种原因，重复再生发生，高度纤维增加的地方，肝脏的原始小叶结构和血管系统被破坏，假小叶和再生结节形成，肝脏小，是一种硬化的疾病（图 6
）。
因此，在临床上，由于肝细胞紊乱引起的肝功能下降、门静脉压力增强和门静脉-大循环系统短路（分流）形成的三个主要因素，从症状缺乏的早期到表现出各种症状的晚期，其程度各不相同。 重要的是要认识到，肝硬化不仅仅是一种肝脏疾病，而是一种系统性疾病。
原因是什么？
肝硬化的原因有多种，包括（1）病毒性、（2）酒精性、（3）自身免疫性、（4）药物和毒物性、（5）胆汁淤积性、（6）充血性、（7）营养和代谢障碍、（8）感染（包括寄生虫）等。表 4
）。 在日本的肝硬化中，肝炎病毒（C型、B型）最为严重，其次是酒精。 在病毒性肝硬化中，丙型肝炎病毒（HCV）占多数。
1994年日本大学的一项调查显示，在537例肝硬化病例中，C型占60.6%，B型占9.5%，酒精性占16.7%，非B型非C型占8.2%，特殊型占3.3%（图 7
）。
症状的显示方式
肝硬化的临床症状和实验室结果的起源表 5
在 中。 肝硬化的主要症状是肝细胞功能障碍和门静脉压力增强。
在补偿性肝硬化（见下文）中，通常很少抱怨意识症状，即使有轻微的症状。 有些患者完全没有意识症状，在正常的血液生化测试中没有异常，在偶然的机会中被发现，被认为是潜在的肝硬化。
随着肝功能障碍的进展，当肝脏的初步能力下降时，它变得无补偿性肝硬化（见下文）。 然后，全身不适，乏力感，易疲劳感，尿色染色较深，腹部腹胀，恶心（恶心），呕吐，腹痛等，往往抱怨全身症状，主要是消化系统症状。 然而，这些不一定是肝硬化的特征。
此外，当病情恶化时，会出现与后续发病和并发症相关的症状，如黄斑、腹水、吐血和肝性昏迷。 此外，作为肝硬化的皮肤发现，除了黄斑，皮毛状血管瘤经常发现女性化乳房、手掌红斑、皮肤色素沉着、出血倾向、皮下出血、太子状手指、白指甲等，在诊断上非常有用。
测试和诊断
肝硬化本质上是一个病理组织学概念，但很难对所有患者反复进行腹腔镜检查和肝活检，通过显微镜确定病理组织诊断。 没有针对肝硬化的特定测试方法，但通常通过综合判断和诊断从血液生化测试、血液学测试、图像测试等中获得的信息。
肝硬化作为临床功能分类，无论肝硬化的原因如何，从肝功能衰竭症状的存在分为补偿性（期）和非补偿性（期）。
补偿性肝硬化包括黄斑、腹水、水肿、肝脑病，基于肝功能下降和门静脉压力增强（如胃肠道出血）的明显症状均未观察到。 非补偿性肝硬化是一种疾病，其中一种或多种症状被观察到。
由于肝脏是营养代谢的中心器官，如脂质、碳水化合物、蛋白质、氨基酸代谢和能量代谢，因此肝硬化，特别是非补偿性肝硬化，导致功能障碍，导致各种营养代谢紊乱。
通常，在肝硬化的诊断中，白蛋白反映肝细胞功能障碍，胆碱酯酶，凝血因子（凝血酶时间，肝质素），胆固醇等降低，血浆游离氨基酸异常，反映间质反应的γ球蛋白升高，高，如硫酸锌浊度试验和硫胺混合试验（胶质反应），肝纤维化标记物增加， 反映肝循环动力学异常的花青素绿色负荷试验（停滞率、最大去除率）的上升，以及反映门静脉增强引起的脾功能增强的血小板数的减少等都很重要。
在慢性肝炎和肝硬化的病期和血小板数量（参考值：14-45万/μL）之间的关系中，随着病期的进展，血小板数量逐渐减少，当血小板数量降至12万/μL以下时，肝硬化进展的可能性增加。
在确定肝硬化的治疗策略或提供生活指导时，确定病情的严重程度非常重要。 儿童分类用于确定肝硬化的严重程度和手术适应性（表6
）。
肝功能测试与预后的关系包括胆红素、白蛋白、凝血因子、γ球蛋白、ALP、胆碱酯酶、总胆固醇、总胆汁酸、75g糖负荷试验、花青绿负荷试验（最大去除率）等。
注意血清白蛋白含量
血清白蛋白量与肝硬化过程和预后密切相关。 在肝硬化患者中，约70%的蛋白质和能量营养不足。 这种疾病模仿免疫和生物防御功能下降、易感染、疾病恢复和伤口愈合延迟、精神功能下降等，导致腹水和水肿，导致日常生活行为（ADL）和生活质量（QOL）下降。
为了在营养上预防这种紊乱，即使肝硬化被认为是补偿性的，血清白蛋白是3.5g/dL或更少，尽管饮食摄入量足够，BTR（分枝氨基酸/酪氨酸比）为3/5或更少，费舍尔比为1/8或更少，施用分支链氨基酸颗粒（BCAA颗粒，商品名称利巴克特）， 希望尽早改善低白蛋白血症。
然而，如果严重程度进展（儿童分类的C级）往往不能获得足够的效果，我认为最好在轻度或中度（A或B级）中尽早开始给药。
黄斑过程和胆红素值
通常，肝硬化的黄斑是温和的，血清胆红素值大多在2-3mg/dL以下。 然而，如果黄斑没有消退，并且眼睛结膜和皮肤逐渐出现明显的黄斑，则表明肝功能衰竭的病理与肝细胞紊乱有关，并指示预后不良。
随着肝硬化病情的恶化，结合胆红素/总胆红素比降低，间接胆红素未结合的比例增加。 这表明肝储备逐渐下降，胆红素代谢崩溃（或崩溃）血清胆红素水平增加。
在预测肝硬化过程和预后时，黄斑是血清白蛋白值和腹水存在的又一有用指标，但儿童分类判断通常很有用。
合并肝癌的早期诊断
肝硬化的三大死亡原因肝癌肝衰竭，食管静脉曲张与破裂相关的消化道出血。 最近，肝癌的比例高达70%，其次是肝功能衰竭20%，消化道出血5%。 在这一背景下，营养疗法的进步，改善食管静脉曲张的内窥镜治疗，开发和引进抗生素和利尿剂，以及通过大量使用白蛋白制剂减少消化道出血和感染死亡。
肝硬化患者存活率的提高必然导致患者老龄化，肝癌这意味着它导致发病率增加。 在任何情况下，您都应始终记住肝癌的预测。
肝细胞癌背景病变，其中80%的肝硬化是已知的慢性肝炎，其中一些是进展。 因此，慢性肝炎和肝硬化是癌前病变，是肝细胞癌的超高危组。
肝细胞癌在肝硬化中的估计致癌率为每年6-7%。 为了不错过早期肝细胞癌，超高危组和高危组的患者应根据其风险程度，每2至3个月进行一次肿瘤标记物（AFP、PIVKA-II、AFP-L3分馏）的测量，每3至6个月进行一次超声波检查，每6个月进行一次腹部CT检查。
治疗方法
肝硬化的治疗取决于其病理是可补偿的还是非补偿的，但重要的是保持和改善生活质量（QOL）和日常生活行为（ADL），同时不进一步恶化目前的病情，并及早应对预测的并发症（表7
）。
生活指导
他们接受生活指导，以避免过度劳累，戒酒，均衡饮食，过上正常的生活。 然而，当病情急性加重，主观症状和肝功能障碍变得强烈，或出现黄斑、水肿、腹水、意识障碍等时，需要住院管理。
• 一般药物治疗
没有治疗肝硬化本身的药物。 根据肝损伤的严重程度，将肝脏水解物（丙肝素）、肝脏提取物（Aderabin 9号）、胆汁酸制剂（乌尔索脱氧胆酸：乌尔索）、甘油制剂（口服药物为甘油、注射药物为强新米诺法根C）、中药、维生素剂等单剂或多种药物组合使用，或静脉注射。
通过服用和静脉注射这些肝脏药物（肝保护剂），可以镇静肝细胞的坏死和炎症，将AST（GOT）和ALT（GPT）维持在参考值的两倍以内的尽可能低的值，肝癌抑制合并可以减缓癌症发癌的时间。
在非补偿性肝硬化中，黄斑、水肿、腹水、肝脑病需要对等采取对症治疗措施。 原则上，休息卧床、盐限制（每天3-6克）、轻度水分限制和蛋白质摄入限制（每天约40克）。 此外，利尿剂用于水肿和腹水。
如果低白蛋白血症是高度的，水肿和腹水没有改善，尽管施用利尿剂，补充白蛋白制剂，使血清白蛋白浓度超过3g/dL。
此外，对于无法通过各种内科治疗缓解的中度或以上的腹水（难治性腹水），可进行腹腔颈静脉分流（LeVeen分流等）术、腹水过滤浓缩再静脉注射法、经颈静脉肝内静脉大循环分流术等。
病毒性肝硬化的抗病毒治疗
在C型肝硬化中，腹水，肝脑病和无史的补偿性肝硬化，如门静脉压力增强，干扰素（IFN-α，IFN-β）是适应的。 此外，核酸模拟制剂（恩特卡维尔、拉米夫定和阿德霍维尔）在补偿性和非代收费性B型肝硬化中是适应性的。
如平成20年度厚生劳动科学研究中提出的"病毒性肝硬化综合治疗指南"所示，通过消灭、减少病毒，实现AST（GOT）、ALT（GPT）值的正常化，因此，由于肝组织学的改善，肝细胞癌可以预期降低发生的风险（表 8
）。 在非补偿性肝硬化中，它旨在改善补偿性肝硬化，因此成为预防肝致癌的治疗。
C型肝硬化的干扰素治疗效率明显低于慢性肝炎，副作用发生率高，治疗脱落率高，存在成本效益差的问题。 但是，如果效果显著，预后将得到改善。
●肝脑病治疗
肝脑病是与肝病相关的精神神经症状，当意识障碍进展到昏迷时，它就叫肝性昏迷。 此外，还有性格变化和智力下降。
在治疗肝脑病之前，在预期脑病合并的患者中，通常采取预防性治疗（避免高氨血症诱因、服用特殊成分氨基酸制剂等）非常重要。
当脑病发展时，积极治疗从脑病中醒来。 也就是说，高氨血症对策是中心，诱因（高蛋白饮食，便秘，消化道出血，低钾血症去除与酒精中毒相关的精神药物等）后，通过避免便秘（灌肠、泻药）、非吸收性抗生素（氟西米辛、多霉素B、万古霉素等）、口服或灌肠合成二糖（乳糖、乳糖醇）以及以分枝氨基酸（BCAA）为主体的特殊组合物氨基酸制剂（输液或口服）进行综合治疗。
肝脏移植
2004年，肝移植疾病的保险适应范围扩大，B型和C型肝硬化肝癌肝移植正在增加。 在日本，肝硬化的肝移植适应是显示终末期肝衰竭状态的示例，通常由MELD分数（15或更多）确定。
大部分是活体部分肝移植，脑死亡移植很少。 在肝移植中，C型肝硬化的预后比B型差，移植后抗病毒治疗的建立是一个挑战。
• 处理并发症
肝硬化的并发症包括：食管静脉曲张和肝癌是重要的。 在食管静脉曲张中，内窥镜硬化治疗（EIS）和静脉曲张结扎术（EVL）通常用于预防静脉曲张破裂。 手术治疗包括食管分离术和哈萨布手术。 最近，从颈静脉插入一种称为支架的装置，形成门静脉静脉短路。
肝癌早期发现和早期治疗是最重要的，但治疗的选择因肝脏的初步能力程度和肝脏肿瘤的占用情况而异。
目前，肝癌的治疗方法包括手术肝切除术、经肝动脉栓塞术（TAE）、肝肿瘤内乙醇局部注射疗法（PEIT）、无线电波烧灼疗法（RFA）、透皮微波凝固疗法（PMCT）、抗癌药物动注化疗，采用储层留置。
进展肝癌通过结合氟乌拉西尔（5-FU）肝注疗法和全身干扰素给药，取得了良好的效果。
＊ ＊ ＊
在肝硬化治疗中，确定病因、评估病情严重程度和预测预后、营养评估及其对策、适当的诊断和治疗措施，以考虑肝癌和其他并发症，以及生活指导，同时考虑患者ADL和QOL的改善和长期维护，都非常重要。
在肝硬化方面，不仅诊断技术的进步和管理方法的改进，而且并发症的治疗也取得了长足的进步。 因此，将肝硬化视为慢性肝病的末日病态已经不合适了。
